Circoncision et VIH

Revue "Progrès en Urologie"
Volume 18, Issue 6, June 2008, Pages 331-336
Copyright © 2008 Elsevier Masson SAS

Circoncision et VIH

A. Vardi, L. Guy et J.-P. Boiteux
Service d’urologie, hôpital G.-Montpied,
CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert,
63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France
En ligne le 8 Mai 2008.

Résumé

L’idée que la circoncision diminuerait le risque de transmission du VIH par voie sexuelle date du début des années 1980, contemporaine de l’émergence de la maladie à l’échelle mondiale. De nombreuses études descriptives ont, dès lors, été menées afin de confirmer cet effet. Ces deux dernières années, trois études expérimentales ont apporté une preuve scientifique de l’effet protecteur de la circoncision, évalué à environ 60 %. Récemment, ces travaux ont été validés par l’OMS. Le mécanisme sous-jacent de cet effet protecteur reste imprécis : l’hypothèse avancée est la teneur en lymphocytes porteurs de récepteurs CD4 de la face muqueuse du prépuce chez le non-circoncis, plutôt qu’une kératinisation du gland chez le circoncis. Paradoxalement, la conduite à tenir n’est pas évidente : la circoncision prophylactique à grande échelle pose, suivant les pays, des problèmes d’acceptabilité, de faisabilité matérielle et même d’efficacité si la population, s’estimant protégée, délaisse les précautions classiques qui restent indispensables.

Introduction

La circoncision est une pratique rituelle réalisée par de nombreuses civilisations depuis l’Antiquité. Elle est mentionnée
au Ve siècle avant J.-C. par Hérodote qui en attribue la paternité aux Égyptiens. On la retrouve représentée dans de nombreux vestiges de cette civilisation, tel que le tombeau d’Ankhmahor. Elle est mentionnée dans l’Ancien Testament (Genèse, XVII : 10—12) et est pratiquée par tous les Juifs et musulmans de par le monde. Elle a, en revanche, été abandonnée par la religion chrétienne, sous l’égide de Paul de Tarse, même si la circoncision du Christ est mentionnée dans les Évangiles (Luc, II : 21). En Océanie, perdure une variante de la circoncision où le prépuce n’est pas retiré,
mais simplement incisé latéralement. Elle s’est également développée dès la fin du XIXe dans les sociétés anglo-saxonnes pour des motifs médicaux, supposés ou réels (il semble que cette pratique soit, dans ce cadre, héritée de la reine Victoria qui avait fait circoncire ses fils).
L’idée que la circoncision puisse avoir un rôle protecteur vis-à-vis de l’infection VIH transmise par voie sexuelle date
pratiquement du début de la pandémie de sida. Elle a suscité de nombreuses études, descriptives et expérimentales, qui ont cherché à confirmer cet effet. Lorsque le cycle de réplication virale du VIH a été mieux connu, d’autres études ont cherché à comprendre les mécanismes intervenant dans ce rôle protecteur présumé.
Enfin, la circoncision étant un acte véhiculant diverses représentations culturelles ou religieuses, le débat portant sur son utilisation à des fins médicales est souvent biaisé.

La circoncision réduit-elle le risque de transmission du VIH ?

La première publication suggérant que les sujets circoncis seraient partiellement protégés contre une infection par le
virus du sida par rapport aux sujets non circoncis a été rapportée par Fink en 1986 dans une lettre éditoriale au New
England Journal of Medicine [2]. Quand la maladie est devenue un problème de santé publique mondiale, de nombreux travaux ont cherché à confirmer cet effet.
Ceux-ci sont essentiellement des études descriptives (transversales, de cohorte ou cas-témoin), menées pour la
plupart en Afrique du Sud ou en Afrique orientale, régions où la prévalence de l’infection VIH est élevée et la pratique
de la circoncision courante.
Plus récemment, plusieurs études contrôlées randomisées ont été menées avec pour objectif d’établir un lien de
causalité entre la circoncision et le risque de contamination par le VIH lors d’un rapport sexuel.

Suites de l'article accessible en pdf par "Google scholar".
Mots-clés : circoncision vih oms


Épidémiologie
Études descriptives
Études expérimentales

Comment expliquer l’effet protecteur de la circoncision quant à la transmission sexuelle du VIH ?

Quelle est la faisabilité de la circoncision prophylactique ?
Le niveau de preuve est-il suffisant ?
Quels sont les risques ?
Acceptabilité

Conclusion

References